Modulo Sintomi – AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000
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DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci
Dichiaro: - di essersi sottoposto alla misurazione della febbre e di non aver rilevato una temperatura pari o superiore a 37,5°; - di non avere una infezione respiratoria acuta in corso, con insorgenza improvvisa di almeno uno dei seguenti sintomi: febbre, tosse, dispnea; - di non avere avuto contatti con casi sospetti, probabili o confermati di infezione da COVID-19 o con soggetti provenienti da zone a rischio estere e/o nazionali negli ultimi 14 giorni; - di non essere sottoposto alla misura di quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19; - di non avere effettuato viaggi o permanenze in zone estere e/o nazionali considerate particolarmente a rischio di contagio, negli ultimi 14 giorni; - di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna e adottate ai sensi del DPCM 26 Aprile 2020; - di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimento dai Presidenti di Regione e dai Sindaci dei Comuni in cui si opera per lavoro e per spostamenti connessi; - di aver preso visione di tutti i documenti redatti ai sensi del “Protocollo Privacy”
Conferma tutte le dichiarazioni. ← *Campo obbligatorio