Il tuo Nome e Cognome ← *Campo obbligatorio

La tua email ← *Campo obbligatorio

Cellulare ← *Campo obbligatorio

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci

Dichiaro:
- di essersi sottoposto alla misurazione della febbre e di non aver rilevato una temperatura pari o superiore a 37,5°;
- di non avere una infezione respiratoria acuta in corso, con insorgenza improvvisa di almeno uno dei seguenti sintomi: febbre, tosse, dispnea;
- di non avere avuto contatti con casi sospetti, probabili o confermati di infezione da COVID-19 o con soggetti provenienti da zone a rischio estere e/o nazionali negli ultimi 14 giorni;
- di non essere sottoposto alla misura di quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19;
- di non avere effettuato viaggi o permanenze in zone estere e/o nazionali considerate particolarmente a rischio di contagio, negli ultimi 14 giorni;
- di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna e adottate ai sensi del DPCM 26 Aprile 2020;
- di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimento dai Presidenti di Regione e dai Sindaci dei Comuni in cui si opera per lavoro e per spostamenti connessi;
- di aver preso visione di tutti i documenti redatti ai sensi del “Protocollo Privacy”

Conferma tutte le dichiarazioni. ← *Campo obbligatorio